ニュージーランド留学とワーキングホリデー

ユニケア保険 お申し込み

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本人のお名前* 姓(英語スペルで)  名 (英語スペルで)  性別 *  
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1、他の加入者 姓(英語)  名(英語)  性別   
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3、他の加入者 姓(英語)  名(英語)  性別   
生年/月/日 
4、他の加入者 姓(英語)  名(英語)  性別   
生年/月/日 
メールアドレス(半角)* メールアドレス  メールアドレス(確認)
ビザ*
保険契約開始国*
このお申し込みの契約開始日は、日本出国日ですか?
*この場合は、航空便キャンセル等出国日当日から保険カバー開始されます。
「いいえ」と回答した方は‐
この渡航での日本出国日 とニュージーランド/オーストラリア入国日
そして、その日本出国日から海外旅行保険に加入している場合は、その保険会社名
契約終了日 保険証番号 を全て入力して下さい。
お選びの保険プラン*   
保険契約開始日* ※日本出国日(航空便キャンセル等当日からカバー開始となります)、または指定日。

弊社指定銀行にて保険料が着金した時点で契約有効となり、契約開始日から保険カバーが開始されます。契約開始日は、着金日前に遡れませんので必ず振込み送金にかかる日数を加算して契約開始日を指定して下さい。

保険契約終了日* ※日本帰国日、または指定日。NZスチューデントプランの場合は、学生ビザ有効期限日、またはコース終了日。帰国日がコース終了後からおよそ1週間以内の場合は、帰国日を指定。

契約期間中であっても本国に一時帰国した場合は、その時点で契約が終了となりますのでご注意下さい。ニュージーランドスチューデント・プランは、帰国期間の条件付で適用外になります。 約款をご覧ください。

留学先学校名 学校名

携行品は、一品につき最高$2,500まで指定をしなくとも自動的にカバーされます。 これ以上の価格の携行品に保険をかけたい場合は、下記の追加携行品目に記入して下さい。市場価格x2%の追加保険料を支払うことにより追加カバーされます。一品の限度額は、最高NZ$5,000で全品合計NZ$30,000(ニュージーランドスチューデントは$15,000)までです。注)価格は購入価格ではなく、今現在のおよその市場価格を記入してください。新品の場合は購入価格を記入。

追加携行品目 例・・・ノートブックコンピュータ、ソニー、バイオのように品名、メーカー、モデルを簡単に記入。海外での購入品は、お支払いになった貨幣で記入して下さい。
  • 品名  市場価格
  • 品名  市場価格
  • 品名  市場価格
  • 品名  市場価格
診察履歴
過去12ヶ月以内に入院しましたか?*  
生命にかかわる、または重大な病状に陥ったことがありますか?*  
過去6ヶ月以内に医師から治療、またはアドバイスを受けましたか?*    
今現在、病気、または怪我がありますか?*    
今現在、何か服用中ですか?*    

以上のいずれかに該当する場合は、その病名、治療法、今現在の状態等をなるべく詳しく説明してください。

その時の担当医師名 姓(英語) 名(英語)
病院住所
電話番号
メールアドレス
お申し込み規約
  1. 他の保険会社から旅行保険の加入を断られたことはなく、治療、及び既に発生したことへのクレーム目的の為に加入いたしません。
  2. 旅行のキャンセル、または短縮が生じる事態を事前に把握していません。ユニケア(または代行業者)にこの保険申請の受理、または条件に影響を及ぼす可能性のある全ての事実を通知いたしました。保険契約開始前に状況、健康に変化が生じた場合は、ユニケア(または代行業者)に通知いたします。
  3. この申請内容は、偽りなく全て事実です。
  4. 搬送が必要な病気、怪我において、その治療先をオーストラリア、ニュージーランドまたは被保険者(お申込者、及び保障対象者)の本国へするかは、ユニケアの判断に委ねられることに同意します。
  5. 被保険者の医療情報が、担当医師、専門医、その他の医療機関からユニケア(または代行業者)に公開されることを許可いたします。
  6. 被保険者の指名した医療機関が被保険者に代わってクレームの支払いを受け取ることを許可いたします。
  7. 正確な申請内容と診断書詳細を怠って提供した場合は、保険契約の有効性に影響を及ぼし得ます。
  8. 出来事の発生した日に被保険者の年齢が65歳以下でなければ、その出来事は保険カバーされません。
  9. この保険の約款を読み理解しました。保険料の支払いは全ての条項に同意したことであり、ウィングオセアニアの指定振込み・送金先で請求額の着金確認後、初めてこの契約は有効になります。
  10. 解約は、加入契約日数が90日以上で契約開始後14日以内、そして一度もクレームを起こしていない場合のみ可能です。契約開始後15日以降は、解約できません。 ユニケアの解約手数料として保険料の30%と保険使用経過日数分、及び弊社手数料NZ$25.00が差し引かれ残額が返金されます。
  11. ウィングオセアニアは、弊社ビジネスに支障、損害、不利益等をもたらすと判断した契約者への全てのサポートを無条件に終了し得ます。
  12. ウィングオセアニアは、保険金、給付金支払いについてのユニケアの審査結果に関して一切関与いたしかねます。
  13. 保険加入手続き代行業者であるウィングオセアニアは、ユニケアに代わっての賠償責任を一切負いかねます。

以上全てに  

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